発熱その他の症状のある方／帰国後／接触確認アプリで接触通知を受けた方へ
病院勤務者及び病院実習中の学生は附属病院の指示に従ってください
発熱あるいは下記に挙げる症状のある方(病院勤務者及び病院実習中の学生以外)／症状は無くても
帰国後の方／COVID-19と診断された方／濃厚接触者になった方／接触確認アプリで接触通知を受けた方は、下記の項目について記載して、総合安全衛生管理機構 ナース室にメールにてご連絡ください。
| 連絡の理由 | 風邪症状 / 濃厚接触者 / COVID-19陽性 / 帰国者 |
| 所属 | 所属/学部等 |
| 職員/学生証番号 | 8ケタの英数字 |
| 区分 | 職員/学生 |
| 氏名 | 氏名（フリガナ） |
| 体温 | 現在の体温 ℃（平熱 ℃） |
| 連絡先 | 電話番号 |
| 連絡先 | Eメールアドレス |
| 接触歴 | 有/無 |
| 渡航歴 | 有/無 |
| 症状 | 発熱、咳、痰、鼻汁、咽頭痛、呼吸困難感、倦怠感、関節痛、下痢、頭痛、 嗅覚・味覚の異常、その他見られる症状をご記載ください |
| 加入している課外活動 | 有/無 有りの方は最終活動日2021年 月 日 課外活動団体名＜ ＞ |
| 発症日 | 2021年 月 日 |
| 報告日 | 2021年 月 日 |
| 最終登校日（出勤日） | 2021年 月 日 |
| 医療機関受診 | yes/no |
| 受診した医療機関名 | 病院名 クリニック名 等 |
| 抗原検査 | 陽性（+）/ 陰性（-）/ 未実施 |
| PCR検査 | 陽性（+）/ 陰性（-）/ 未実施 |
| 暮らし | 独居 / 同居者あり |
| コロナワクチン接種歴 | 接種済み / 未接種 |
| 1回目 | 2021年 月 日 （ファイザー/モデルナ/その他 ワクチン名） |
| 2回目 | 2021年 月 日 （ファイザー/モデルナ/その他 ワクチン名） |
| 経過 | その後の経過等 |
| 自由記入欄 | アレルギーの有無等 その他 |
ナース室
Email: info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp
Tel: 043-290-2214