濃厚接触者の方へ (※ご家族の事ではなく、あなた御自身の事をご記載ください。)
※病院勤務者及び病院実習中の学生は下記メール報告の上、附属病院の指示に従ってください
下記をコピー、info-hscｱｯﾄﾏｰｸoffice.chiba-u.jp 総合安全衛生管理機構 ナース室まで
まずはメールにて項目内容を記載してからご連絡ください。
(※内容が余儀なく変更される場合が有りますので Ctrl+r 最新の情報に更新して下さい。)
・実習中の学生は病院実習の期間がわかるものをメールに添付してください。
・同居家族がり患してたことが分かる文書（検査結果や診断書など）の写真をメールに
添付してください。
| 連絡の理由 | 濃厚接触者（新型コロナ） |
| 本日の日付 | 年月日 |
| 所属 | 所属/学部等 |
| 職員/学生証番号 | 8ケタの英数字 |
| 区分 (職員/学生) | |
| 氏名 | 氏名（ふりがな） |
| 連絡先 | 電話番号 Eメールアドレス |
| 最終入構日（登校/出勤日） | ２０２３年 月 日 |
| 症状の有/無 ※本日の体温（必須） | ※有りの方は、発症日及び見られる症状をご記載ください。 （体温 ℃ 症状が出た日：2023年 月 日 症状： ） |
| 陽性者との接触日 | ２０２３年 月 日 |
| 接触状況 | ※マスクの有無/環境（室内室外等)その状況を記入して下さい。 |
| 接触者（コロナ陽性者との関係） 家族／千葉大学関係者／その他 |
接触者（コロナ陽性者）が千葉大学関係者の場合、陽性者の氏名を記入して下さい。 ※ 氏名(ふりがな) |
| 病院実習の有無 | 病院実習中もしくは１０日以内に病院実習を予定している方は、実習期間をご記載ください。 (期間：２０２３年 月 日〜 月 日) |
| 加入している課外活動の有無 | ※有りの方は 課外活動団体名＜ ＞ 最終活動日 2023年 月 日 |
| 医療機関受診の有/無 | ※有りの方は受診日と医療機関名をご記載ください。 (受診日:２０２３年 月 日 医療機関名:クリニック名 等) |
| 抗原検査（あなた） 未実施/実施 |
結果（ ）（検査日 2023年 月 日） |
| PCR検査（あなた） 未実施/ 実施 | 結果（ ）（検査日 2023年 月 日） |
| 保健所等からの連絡の有/無 | ※有りの方は保健所などの名称をご記載ください。 (保健所等名: ) |
| 療養（待機）場所 （自宅／ホテル／病院等） |
（場所： ※保健所等に指示された期間：２０２３年 月 日〜 月 日） |
| コロナワクチン接種の有/無 | 何回接種済み/未接種 最終接種日：年月日 |
| 生活環境 | ※独居/同居者有り/寮生活 いずれかをご記載ください。 寮生の方は、寮の名称及び何人部屋かご記載ください。 |
| 渡航歴の有/無 | ※有りの方は渡航先の国名をご記載ください。 （帰国日：２０２３年 月 日 国名： ） |
| 自由記入欄 | アレルギーの有無等 その他 |
ナース室
Email: info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp
Tel: 043-290-2214