濃厚接触者の方へ (※ご家族の事ではなく、あなた御自身の事をご記載ください。)
※病院勤務者及び病院実習中の学生は附属病院の指示に従ってください
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下記をコピー、info-hscｱｯﾄﾏｰｸoffice.chiba-u.jp 総合安全衛生管理機構 ナース室まで
まずはメールにて項目内容を記載してからご連絡ください。
(※内容が余儀なく変更される場合が有りますので Ctrl+r 最新の情報に更新して下さい。)
| 連絡の理由 | 濃厚接触者（新型コロナ） |
| 本日の日付 | 年月日 |
| 所属 | 所属/学部等 |
| 職員/学生証番号 | 8ケタの英数字 |
| 区分 (職員/学生) | |
| 氏名 | 氏名（ふりがな） |
| 連絡先 | 電話番号 Eメールアドレス |
| 最終入構日（登校/出勤日） | ２０２２年 月 日 |
| 症状の有/無 ※本日の体温（必須） | ※有りの方は、発症日及び見られる症状をご記載ください。 （体温 ℃ 症状が出た日：2022年 月 日 症状： ） |
| 陽性者との接触日 | ２０２２年 月 日 |
| 接触状況 | ※マスクの有無/環境（室内室外等)その状況を記入して下さい。 |
| 接触者（コロナ陽性者との関係） 家族／千葉大学関係者／その他 |
接触者（コロナ陽性者）が千葉大学関係者の場合、陽性者の氏名を記入して下さい。 ※ 氏名(ふりがな) |
| 渡航歴の有/無 | ※有りの方は渡航先の国名をご記載ください。 （帰国日：２０２２年 月 日 国名： ） |
| 加入している課外活動の有無 | ※有りの方は 課外活動団体名＜ ＞ 最終活動日 2022年 月 日 |
| 医療機関受診の有/無 | ※有りの方は受診日と医療機関名をご記載ください。 (受診日:２０２２年 月 日 医療機関名:クリニック名 等) |
| 抗原検査 未実施/実施 |
結果（ ）（検査日 2022年 月 日） 自己検査された方は、キットの品番と検査結果が分かる 写真の添付をお願いします。 |
| PCR検査（あなた） 未実施/ 実施 | 結果（ ）（検査日 2022年 月 日） |
| 保健所等からの連絡の有/無 | ※有りの方は保健所などの名称をご記載ください。 (保健所等名: ) |
| 療養（待機）場所 （自宅／ホテル／病院等） |
（場所： ※保健所等に指示された期間：２０２２年 月 日〜 月 日） |
| 生活環境 | ※独居/同居者有り/寮生活 いずれかをご記載ください。 |
| コロナワクチン接種の有/無 | 何回接種済み/未接種 最終接種日：年月日 |
| 1回目 | 年月日（ワクチン名:ファイザー/モデルナ/その他等） |
| 2回目 | 年月日（ワクチン名:ファイザー/モデルナ/その他等） |
| 3回目 | 年月日（ワクチン名:ファイザー/モデルナ/その他等） |
| 4回目 | 年月日（ワクチン名：ファイザー/モデルナ/その他等 ） |
| 自由記入欄 | アレルギーの有無等 その他 |
ナース室
Email: info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp
Tel: 043-290-2214