新型コロナウィルス感染症に伴う 症状のある方へ

※病院勤務者及び病院実習中の学生は附属病院の指示に従ってください


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下記をコピー、info-hscアットマークoffice.chiba-u.jp 総合安全衛生管理機構 ナース室まで
まずはメールにて項目内容を記載してからご連絡ください。
(※内容が余儀なく変更される場合が有りますので Ctrl+r 最新の情報に更新して下さい。)

※検査キットで自己検査された方は、キットの品番及び検査結果が分かる写真を添付して下さい。   
連絡の理由 新型コロナウィルス感染症に伴う 症状がある為
本日の日付 年月日
所属 所属/学部等
職員/学生証番号 8ケタの英数字
区分 (職員/学生)    
氏名 氏名(ふりがな)
連絡先
電話番号
Eメールアドレス
最終入構日(登校/出勤日) 年月日
症状の有/無 ※本日の体温(必須)
※有りの方は、発症日及び見られる症状をご記載ください。
(体温 ℃ 症状が出た日:2022年 月 日 症状:   )
接触歴の有/無
症状が出た日の前5日以内

(接触日2022年  月  日)
※学内関係者との飲食、カラオケ、宴会、ドライブ等されてましたら、 その方のお名前と状況をご記載ください。
渡航歴の有/無
※有りの方は渡航先の国名をご記載ください。
(帰国日:2022年  月  日 国名:    )
加入している課外活動の有/無
※有りの方は、活動団体名及び最終活動日をご記載ください。
(課外活動団体名:     最終活動日2022年  月  日 )
医療機関受診の有/無
※有りの方は受診日と医療機関名をご記載ください。
(受診日:2022年  月  日 医療機関名:クリニック名 等)
抗原検査 未実施/実施


結果(  )(検査日 2022年  月  日)
自己検査された方は、キットの品番と検査結果が分かる
写真の添付をお願いします。
PCR検査 未実施/ 実施 結果(  )(検査日 2022年  月  日)
生活環境 ※独居/同居者有り/寮生活 いずれかをご記載ください。
コロナワクチン接種の有/無 何回接種済み/未接種 最終接種日:年月日
1回目 年月日(ファイザー/モデルナ/その他 ワクチン名)
2回目 年月日(ファイザー/モデルナ/その他 ワクチン名)
3回目 年月日(ファイザー/モデルナ/その他 ワクチン名)
4回目 年月日(ワクチン名:ファイザー/モデルナ/その他等 )
自由記入欄 アレルギーの有無等 その他
ナース室
 
  Email:  info-hsc(アットマーク)office.chiba-u.jp  
  Tel:    043-290-2214