帰国者/入国者の方へ In English, please click here
※病院勤務者及び病院実習中の学生は附属病院の指示に従ってください
下記をコピー、項目内容を記載し総合安全衛生管理機構 ナース室まで
まずはメールにてご連絡ください。
| 連絡の理由 | 帰国／入国 |
| 本日の日付 | 年月日 |
| 所属 | 所属/学部等 |
| 職員/学生証番号 | 8ケタの英数字 |
| 区分（職員/学生） | |
| 氏名 | 氏名（フリガナ） |
| 現在の体温 ℃（平熱 ℃） | ℃（平熱 ℃） |
| 連絡先 | 電話番号 Eメールアドレス |
| コロナ陽性患者との接触歴の有無 | ※有りの場合 学内の方/学外の方 |
| 渡航歴 | 渡航先の国名 |
| 帰国日/入国日 | 年月日 |
| 待機期間 | 年月日〜年月日 |
| 待機場所（自宅 ホテル） | 所在地（千葉県千葉市など） |
| 同居者の有無 (独居・同居者有り・寮) |
|
| コロナワクチン接種の有無 | |
| 1回目 | 年月日（ワクチン名：ファイザー/モデルナ/その他等 ） |
| 2回目 | 年月日（ワクチン名：ファイザー/モデルナ/その他等 ） |
| 3回目 | 年月日（ワクチン名：ファイザー/モデルナ/その他等 ） |
| 自由記入欄 | アレルギーの有無等 その他 |
ナース室
Email: info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp
Tel: 043-290-2214