発熱その他の症状のある方／帰国後／接触確認アプリで接触通知を受けた方へ
病院勤務者及び病院実習中の学生は附属病院の指示に従ってください
発熱あるいは下記に挙げる症状のある方(病院勤務者及び病院実習中の学生以外)／症状は無くても帰国後の方／COVID-19と診断された方／濃厚接触者になった方／接触確認アプリで接触通知を受けた方は、以下の項目について記載して、総合安全衛生管理機構 ナース室にメールにてご連絡ください。
- 連絡の理由
発熱その他の症状がある／COVID-19と診断された／濃厚接触者になった／
接触確認アプリで接触通知を受けた／帰国後 - 所属
所属している部署/学部を記載ください。 - 職員番号または学生証番号
８ケタの数字もしくは英数字 - 氏名
フルネーム - 体温
現在の体温 - 連絡先
ご連絡のつく電話番号とメールアドレス - 接触歴/渡航歴
新型コロナウィルス保有疑いのある方との接触歴/海外渡航歴のある方はご記入ください - 症状
咳、痰、鼻汁、咽頭痛、呼吸困難感、倦怠感、関節痛、下痢、頭痛、嗅覚・味覚の異常、
その他見られる症状をご記載ください - 最初に症状が出た日
月 日 - 最終登校日（出勤日）
月 日
登校時に参加した授業の科目 - 加入している課外活動団体名
課外活動最終参加日
月 日 - 今回の症状で医療機関にかかりましたか。
yes 月 日（ 医療機関にかかった日付 ）
医療機関名
no - 新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
yes
ワクチンの名前
１回目 年 月 日
２回目 年 月 日
no
- 健康観察中の環境
独居 ・ 同居者有 - その他
自由記入欄（花粉症の有無など）
ナース室
Email: info-hsc（アットマーク）office.chiba-u.jp
Tel: 043-290-2214